Место проведения: учебная аудитория.

Продолжительность: 2 часа

Цель: Изучить типологию отношения к болезни. Разобрать уровни ВКБ.

Студент должен знать:

1. Уровни внутренней картины заболевания.
2. Масштаб переживания болезни.
3. Типы реакции на болезнь.
4. Типы отношения к болезни (Личко Е.А., Иванов Н.Я.)
5. Психосоциальные реакции на болезнь.

Студент должен уметь:

1. Во время беседы с больным на практических занятиях определить тип отношения его к заболеванию.
2. Выявлять тип отношения больного к болезни при помощи методики ТОБОЛ.

Темы проектов, рефератов:

Основная литература:

1. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.: илл.
2. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер, 2002.
3. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. - М.:МЕД-пресс, 1998.
4. Абрамова Г.С. Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. - М.: Кафедра-М, 1998.

Дополнительна литература:

1. Анастази А. Психологическое тестирование: Пер. с англ. - М., 1982.
2. Шапарь В.Б. Рабочая книга практического психолога / Виктор Шапарь, Александр Тимченко, Валерий Швыдченко. - М.: АСТ., Харьков: Торсинг, 2005.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.: ил.

Исходный контроль уровня знаний:

1. Дайте определение «здоровья»?
2. Какое влияние оказывает соматическое состояние на психику человека?
3. Какие типы реагирования больного на заболевание вы знаете?
4. Как сказываются длительные по времени или хронические заболевания на психическом состоянии больного?
5. Как вы считаете, влияет ли возраст больного на его отношение к заболеванию?

Основные вопросы темы:

1. Внутренняя картина болезни
2. Влияние болезни на психику человека.
3. Типы реакции на болезнь (Якубоа Б.А., Личко А.Е.)
4. Амбивалентность отношения больного к болезни.
5. Переживание болезни во времени.
6. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Итоговый контроль уровня знаний:

1. Какие существуют виды патогенного влияния на психику человека соматической болезни? Чем различаются понятия «соматогения» и «психогения»?
2. Как меняется степень осознанности больным своей болезни при некоторых очаговых поражениях мозга?
3. Как классифицируют типы личностной реакции на болезнь? Что собой представляет понятие «амбивалентность отношения к болезни» больного?
4. Какие фазы в переживаниях и отношении человека к своей болезни можно выделить в динамике при хронических заболеваниях?
5. Каковы особенности внутренней картины болезни у детей и в старческом возрасте?

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж-дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль-ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже-ние: «В здоровом теле - здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар-тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни-колаева В.В., 1987).

Широкое признание получило позитивное определение здоро-вья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и со-циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи-ческих дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со-циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ-ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать-ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня-ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че-ловека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую-щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси-хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со-ответствии биологического и психологического возрастов чело-века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа-телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет-ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материа-лом, который определяет содержание внутренней картины здо-ровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу-чаем первой. Переживание чувства здоровья связа-но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя-ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще-ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со-провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со-стояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истин-ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са-мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности - нестабильности само-оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб-ственной самооценки от оценок других людей.

1 -я группа - совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизоди-ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро-социальных факторов;

3-я группа -лица с доклиническими состояниями и клинически-ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субком-пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осоз-нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси-хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же-ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео-социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

• Первый критерий связан со способностью че-ловека реагировать на другого человека как на равного себе («дру-гой такой же живой, как и Я»).
• Второй критерий определен как реак-ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.
• Третий критерий - как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одино-чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества - это своеобразная соотнесенность не-обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста-новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда-ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен-ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду-альность в себе и других - один из важнейших параметров психи-ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци-альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан-ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внут-ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв-ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси-лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно - в религиозности, в чув-ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра-дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс-цендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше-ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо-лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од-нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непос-редственным воздействием на центральную нервную систему со-матических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксика-ция) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интен-сивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кис-лородная недостаточность, непосредственно воздействуя на голов-ной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация-ми) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систе-му наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних бо-лезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формирова-нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко-торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор-сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра-зом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева-ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут-ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв-лений, астенией и болевыми ощущениями.
2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи-ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно-родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача-ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб-ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкну-того круга». Нарушения, первоначально возникающие в сомати-ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертыва-ется целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнуто-го круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскирован-ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева-ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред-ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел-лектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни - в понимании известного тера-певта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному понима-нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти-ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос-ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль-ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - об-щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощу-щения, представления, психогенные реакции и другие психические об-разования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответ-ствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней пере-живаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сто-рона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внут-ренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева-ние в целом и его последствия;
3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор-мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с оп--ре-де-ленным отношением больного к своему заболеванию, необ-ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак-туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева-ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про-гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо-лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос-приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень-шаться.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со-впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи-мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше-ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо-лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол-ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо-жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна-ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез-ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару-шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по-ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора-жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо-лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб-ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни-тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез-ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача - коррекция модели болезни, коррекция "масшта-ба переживаний". Однако при коррекции внутренней картины бо-лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидиро-вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за-болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле-дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз-му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте-нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева-нию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу-шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель-ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при-знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус-тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту-альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол-няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже-лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива-ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со-мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж-дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез-ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз-ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч-ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста-ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не-благо-при-ят-ны-ми.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако-ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева-нием: витальная, общественно-професси-о-нальная, этическая, эстетичес-кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус-лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак-тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха-рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру-довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы-соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже-ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред-ним интел-лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми-нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд-рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу-лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по-мощью специальной психологической методики (опросник), пред-ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни - отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому - предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

Амбивалентность отношения больного к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло-гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача - искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти-ческий контакт и ободряет больного.

«Преимущества» болезни ясны в местах заключения. Но и в по-вседневной жизни болезнь может «снять» с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу-жить компенсацией чувства неполноценности.

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады-ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак-ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болез-ни" для больного:

1. болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);
2. болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрес-сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни-мание, нарушения режима;
3. болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - без-раз-личие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;
4. болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угне-тенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла-данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност-ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Переживание болезни во времени

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина-мике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре-шением вопроса об обращении за медицинской помощью.
2. Фаза ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен-ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ-ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старчес-ком возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси-хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати-ческое заболевание у детей нередко становится источником задер-жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер-жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес-кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес-кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваи-вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас-тическими представлениями о болезни, навеянными переживания-ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в про-шлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог-да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны «психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно-сти для преодоления дефекта; ...именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила». Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи-ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже-лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло-гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще-ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео-типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне-ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна-ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра-няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе-вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе-вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым при-знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии - беспокойство и галлюциниро-вание по ночам.

Практическая часть

Методика: ТОБОЛ

Цель методики: психологическая диагностика типов отношения к болезни.Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.

Правила работы испытуемого с опросником

Испытуемому предлагается в каждой таблице-наборе выбрать 2 наиболее подходящих для него утверждения и обвести кружком номера сделанных выборов в регистрационном листе. Если больной не может выбрать два утверждения по какой-либо теме, то он должен отметить последнее утверждение в соответствующей таблице-наборе. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Исследование можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные о больном в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом, например: развернутый клинический диагноз и ведущий синдром, длительность заболевания, инвалидность, прогноз заболевания, изменение социального и семейного статуса в связи с заболеванием и др

Текст опросника ТОБОЛ

1. Самочувствие

С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие 1

Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил 2

Дурное самочувствие я стараюсь перебороть 3

Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим 4

У меня почти всегда что-нибудь болит 5

Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений 6

Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей 7

Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания 8

Мое самочувствие вполне удовлетворительно 9

С тех пор как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски 10

Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие 11

2. Настроение

Как правило, настроение у меня очень хорошее 1

Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным 2

У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей беспокойства за близких, неуверенности в будущем 3

Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти 4

Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение 5

Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия 6

У меня стало совершенно безразличное настроение 7

У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим 8

У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев 9

Малейшие неприятности сильно огорчают меня 10

Из-за болезни у меня все время тревожное настроение 11

Ни одно из определений мне не подходит 12

3. Сон и пробуждение ото сна

Проснувшись, я сразу заставляю себя встать 1

Утро для меня - самое тяжелое время суток 2

Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть 3

Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем 4

Я сплю мало, но встаю бодрым. Сны вижу редко 5

С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером 6

У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают мучительно-тоскливые сновидения 7

Утром я встаю бодрым и энергичным 8

Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать 9

По ночам у меня бывают приступы страха 10

С утра я чувствую полное безразличие ко всему 11

По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни 12

Во сне мне видятся всякие болезни 13

4. Аппетит и отношение к еде

Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях 1

У меня хороший аппетит 2

У меня плохой аппетит 3

Я люблю сытно поесть 4

Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде 5

Мне легко можно испортить аппетит 6

Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее доброкачественность 7

Еда меня интересует, прежде всего, как средство поддержать здоровье 8

Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал 9

Еда не доставляет мне никакого удовольствия 10

5. Отношение к болезни

Моя болезнь меня пугает 1

Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет 2

Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью 3

Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня 4

Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью 5

Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет 6

Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей 7

Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают 8

Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше 9

Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи 10

Я здоров, и болезни меня не беспокоят 11

Моя болезнь протекает совершенно необычно - не так, как у других, и поэтому требует особого внимания 12

Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым 13

Я знаю по чьей вине я заболел и не прощу этого никогда 14

Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни 15

Ни одно из определений мне не подходит 16

6. Отношение к лечению

Избегаю всякого лечения - надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать 1

Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением 2

Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение только бы избавиться от болезни 3

Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным 4

Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постоянно разочаровываюсь 5

Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств и процедур, уговаривают меня на никчемную операцию 6

Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных 7

Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей 8

Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить 9

Считаю, что меня лечат неправильно 10

Я ни в каком лечении не нуждаюсь 11

Мне надоело бесконечное лечение, хочу, чтобы меня только оставили в покое 12

Я избегаю говорить о лечении с другими людьми 13

Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения 14

7. Отношение к врачам и медперсоналу

Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному 1

Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность 2

Считаю, что я заболел, прежде всего, по вине врачей 3

Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат 4

Мне все равно, кто и как меня лечит 5

Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения 6

Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь 7

Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения 8

С большим уважением я отношусь к медицинской профессии 9

Я не раз убеждался, что врачи и персонал невнимательны и недобросовестно исполняют свои обязанности 10

Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и медперсоналом и потом сожалею об этом 11

Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь 12

Считаю, что врачи и медперсонал попусту тратят на меня время 13

Ни одно из определений мне не подходит 14

8. Отношение к родным и близким

Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких перестали волновать меня 1

Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения 2

Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжело больного 3

Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды 4

Мои родные не хотят понять тяжесть моей болезни и не сочувствуют моим страданиям 5

Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие 6

Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими 7

Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных 8

Из-за болезни я стал в тягость близким 9

Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывает у меня неприязнь 10

Я считаю, что заболел из-за моих родных 11

Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за моей болезни 12

Ни одно из определений мне не подходит 13

9. Отношение к работе (учебе)

Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться) 1

Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения) 2

Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной. 3

Из-за болезни мне теперь стало не до работы (не до учебы) 4

Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой) 5

Считаю, что заболел из-за того, что работа (учеба) причинила вред моему здоровью 6

На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне 7

Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе) 8

Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни 9

Я считаю, что несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу) 10

Болезнь сделала меня неусидчивым и нетерпеливым на работе (в учебе) 11

На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни 12

Все удивляются и восхищаются тем, как я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь 13

Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу 14

Ни одно из определений мне не подходит 15

10. Отношение к окружающим

Мне теперь все равно, кто меня окружает, и кто около меня 1

Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое 2

Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение 3

Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни 4

Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется 5

Мне бы хотелось, чтобы окружающие на себе испытали, как тяжело болеть 6

Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни 7

Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий 8

Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляет и поражает окружающих 9

С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни 10

Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу 11

Общение с людьми теперь стало мне быстро надоедать и даже раздражать меня 12

Моя болезнь не мешает мне иметь друзей 13

Ни одно из определений мне не подходит 14

11. Отношение к одиночеству

Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше 1

Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество 2

В одиночестве я стремлюсь найти какую-нибудь интересную или нужную работу 3

В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях 4

Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди стали меня сильно раздражать 5

Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям 6

Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни 7

Мне стало все равно, что быть среди людей, что оставаться в одиночестве 8

Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения 9

Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью 10

Ни одно из определений мне не подходит 11

12. Отношение к будущему

Болезнь делает мое будущее печальным и унылым 1

Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее 2

Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях 3

Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем 4

Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем 5

Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе) 6

Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем 7

Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за свое будущее 8

Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел 9

Когда я думаю о своем будущем, меня охватывает тоска и. раздражение на других людей 10

Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее 11

Ни одно из определений мне не подходит 12

Регистрационный лист к опроснику ТОБОЛ

Фамилия, имя, отчество ____________

Возраст________ Пол_____М_____Ж

(ненужное зачеркнуть)

В графе «Номера выбранных ответов» обведите кружком те номера утверждений из таблиц, которые наиболее для вас подходят. На каждую тему разрешается делать два выбора.

		Номера выбранных утверждений
	Самочувствие	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
	Настроение	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
	Сон и пробуждение ото сна
	Аппетит и отношение к еде	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
	Отношение к болезни
	Отношение к лечению	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
	Отношение к врачам и медперсоналу	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
	Отношение к родным и близким	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
	Отношение к работе (учебе)	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
	Отношение к окружающим	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
	Отношение к одиночеству	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
	Отношение к будущему	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Результаты обследования

50

Шкалы Темы

Г

Р

П

Г Р З Т И Н М А С Э П Д

Диагностируемый тип отношения к болезни:_____________________________

Тестовый контроль знаний

1. Восстановите последовательность

Этапы переживания болезни человека во времени.

1. предмедицинская фаза
2. фаза ломки жизненного стереотипа
3. фаза адаптации к болезни
4. фаза «капитуляции»- примирения с болезнью
5. фаза формирования компенсаторных механизмов

2. Определите тип реагирования: больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

3. Больные, склонные переоценивать значимость отдельных симптомов болезни, этот тип реагирования на болезнь называется:

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

4. Тип реагирования на болезнь, при котором пациент недооценивает своего состояния и тяжести заболевания:

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

5. Полное отрицание болезни как таковой, активное отбрасывание мыслей о болезни, это

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

6. Какой тип реагирования свойствен при гипернозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни

7. Какой тип реагирования свойствен при гипонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

8. Какой тип реагирования свойствен при нормонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

9. Ситуация: больной на приеме у врача с трудом вступает в контакт, проявляя подозрительность и недоверие. Впоследствии не придает серьезного значения его указаниям и рекомендациям, осложняя взаимодействие, что может привести к конфликту с медицинским персоналом. Какой описывается тип личностной реакции пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

10. Ситуация: после полученной травмы спортсмен вновь возвращается к усиленным тренировкам, игнорируя указания врача на время реабилитации снизить интенсивность профессиональных нагрузок. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

11. Ситуация: пациентка одновременно лечится в разных лечебных учреждениях, после просмотра телепередачи о своей болезни находится во власти страха, по совету соседки обращается к знахарке. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

12. Ситуация: пациент всегда вовремя приходит на консультацию к врачу, со вниманием и послушанием относится ко всем рекомендациям и назначениям. Он безгранично доверяет своему лечащему врачу и признателен ему за помощь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

13. Ситуация: пациент с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами относится к своему заболеванию очень спокойно, хотя точно выполняет лечебно-оз-до-ровительные мероприятия и всегда вовремя приходит на консультации к врачу. Зачастую такой пациент не осознает свою болезнь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

14. Ситуация: пациент благополучно прошел курс лечения, однако он постоянно находится во власти болезненных сомнений в ожидании рецидива заболевания. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

15. Тип отношения к болезни (по Личко). Правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

16. Тип отношения к болезни (по Личко). Доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованиями от близких угождения во всем.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

17. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход» от болезни в работу, желание сохранить работоспособность.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

18. Тип отношения к болезни (по Личко). Уверенность. Что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении результатом халатности медицинского персонала.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

19. Тип отношения к болезни (по Личко). Активное отбрасывание мысли о болезни, игнорирование всех симптомов.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

20. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход в болезнь» с выставлением на показ своих страданий, требование к себе постоянного внимания и особого отношения.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

21. Тип отношения к болезни (по Личко). Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в примеры и ритуалы, поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

22. Тип отношения к болезни (по Личко). Чувствительный к межличностным отношениям, очень раним и впечатлителен, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

1. сенситивный
2. анизогнозический
3. апатический
4. ипохондрический

23. Тип отношения к болезни (по Личко). Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Стремление постоянно рассказывать о своих переживаниях врачу и всем окружающим.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

24. Тип отношения к болезни (по Личко). Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению, утрата интереса к жизни.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

25. Тип отношения к болезни (по Личко). Поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.

1. дисфорический
2. неврастенический
3. гармонический
4. эргопатический

26. Тип отношения к болезни (по Личко). Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (опасность суицида).

1. анизогнозический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

Ответы

Номер вопроса		Номер вопроса		Номер вопроса		Номер вопроса

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле­дованию говорят остенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз­му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте­нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева­нию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж­дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез­ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз­ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч­ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста­ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не­благо­при­ят­ны­ми.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако­ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева­нием: витальная, общественно-професси­о­нальная, этическая, эстетичес­кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус­лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак­тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха­рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру­довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы­соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже­ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред­ним интел­лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми­нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд­рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу­лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по­мощью специальной психологической методики (опросник), пред­ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни - отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому - предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

ВКБ -субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на

Возраст больного.

Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте.

У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и тольков пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства.

Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связанных с заболеванием, центральное место занимает внешняя непривлекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Девушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности.Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни.

К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги).Ни в каком другом возрасте не наблюдаеюся столь тяжелые психологические реакции человека на появление у негонакоже лица фурункулов.

В молодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости болезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.

В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические переживания и возможные психические расстройства связаны с хроническими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты,онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.

Для пожилого возраста (60-74года ) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое болезни.

Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно: преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.

Пол .У женщин критическими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга.

У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью.

Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин - служебно-професеиональные, возможность утраты трудоспособности.

Особенности высшей нервной деятельности определяют степень общей чувствительности к прямым и, особенно, непрямым факторам, воздействующим на человека. Например, к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Больные с повышенной сопротивляемостью к раздражителям, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению. Они чаще переносят болезни «на ногах».

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками.

У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия.

Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограничения подвижности, связанного с заболеванием.

Особенности характера .

Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.

Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к «защитной» психологической деятельности . Механизмы и формы «психологической защиты», запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше.

При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д.

Еслиего переживания, связанные с болезнью, не находят понимания отклика у окружающих, может возникнуть «фиксация» на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим («бегство в болезнь»).

Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, отличающихся общительностью.

Субъективное отношение к болезни формируетсянаосновании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням -«стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание, на имеющуюся боль, продолжает заниматься чем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь».

Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание.

Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Личность.

Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок.

Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу», «попал под влияние энергетического вампира» и т.п.).

Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, в том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины рать двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других - в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях детей, родители которых - врачи.

Введение.

1. Психиатрия детского возраста.

2. Гериатрическая психиатрия.

3. Методики и результаты исследования.

Список использованной литературы.

Введение

Клиническая психология (от греч. klinike - врачевание, kline - постель, ложе) - область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий.

Цель и задачи клинической психологии определяются практическими потребностями клиники - психиатрической, неврологической, соматической. В соматической психологии особое внимание уделяется внутренним заболеваниям, в происхождении и течении которых особое место занимают психические факторы (например, гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность, бронхиальная астма, язва желудка и т.д.). Клиническая психология также занимается изучением взаимоотношений пациентов и медицинских работников, организации работы персонала лечебных учреждений, создания благоприятной психологической среды, разработки специальных психологических методов, повышающих результативность и длительность эффекта лечения, коррекцию изменений в личности больных, возникающих в ходе заболевания.

Цель работы: показать особенности реагирования на болезнь различных возрастных групп (на примере людей страдающих психическими расстройствами).

1. Психиатрия детского возраста

В детской психиатрии есть ряд особенностей, отличающих ее от психиатрии взрослого возраста.

1. Значение возраста ребенка. То, что в 3-х летнем возрасте считается вариантом нормы (ночное недержание мочи), является патологией в 7 лет.

2. Ребенок чаще всего неспособен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о психическом состоянии базируются в основном на сведениях, получаемых от родителей, родственников, учителей или на результатах наблюдения за ребенком.

3. В лечении детей гораздо меньшее место занимает лекарственная терапия. Упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, помочь ему восстановить необходимые знания и умения.

Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость.

2. Общие расстройства развития (психозы детского возраста)

3. Специфические расстройства развития (расстройства развития речи, расстройства чтения, счета, других школьных навыков). Расстройства развития двигательных функций.

4. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, тревожные расстройства, фобические расстройства, тикозные расстройства, неорганический энурез, заикание).

Этиология.

Значение имеет наследственность, соматические заболевания (психические нарушения были выявлены у 12% физически больных детей). Особое значение имеет мозговые расстройства - распространенность психических нарушений достигает 34%. Минимальная мозговая дисфункция частая причина психических расстройств. При этом не наблюдается структурных нарушений в головном мозге, присутствуют гиперактивность, расстройства внимания, поведения, снижение способности к усвоению новых знаний. Причиной ММД являются патология беременности и родов (преждевременные роды, асфиксия при рождении).

Факторы окружающей среды.

Семья. Неблагоприятные взаимоотношения в семье, утрата родителей, длительная разлука, дисгармоничное воспитание, наличие определенных заболеваний или расстройств личности у одного из родителей.

Социальные и культуральные факторы.

Обзор основных синдромов.

1. Эмоциональные расстройства.

Диагноз эмоционального расстройства в детской психиатрии употребляется в том же значении, что и диагноз невротическое расстройство во взрослой психиатрии. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные расстройства по распространенности уступают только поведенческим расстройствам и составляют 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.

Тревожное расстройство в связи с разлукой.

Как правило характеризуется повышенной тревогой на повседневные стрессоры. Предполагается, что такая склонность к тревоге часто генетически обусловлена. В других случаях тревога у детей возникает как реакция на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей.

Такие дети патологически пугливы, цепляются за своих родителей, находится в чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих отмечаются ночные страхи. Могут присутствовать и соматические симптомы: головные боли, тошнота, рвота, боли в животе. Ребенок постоянно стремится удержать около себя родителей, требует внимания. Часто боится, что с родителями, что-нибудь случится. Часто отказываются посещать школу.

Фобические расстройства.

Как правило, страхи у детей относятся к животным, насекомым, темноте, к школе, к смерти. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно когда приходится встречаться с малознакомыми людьми. Большинство детских фобий проходят самостоятельно без лечения. Иногда используется поведенческая психотерапия.

Соматизированные расстройства.

Жалобы на соматические симптомы (боли в животе, головную боль, кашель). В основном эти жалобы являются проявлениями тревоги, иногда реакция на стресс, реже является проявлением депрессивного расстройства.

Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте встречаются редко. Обычно проявляется в соблюдении ритуалов (мытье рук, многократная перепроверка домашнего задания).

Поведенческие расстройства.

Расстройства поведения является достаточно частым нарушением в детском и подростковом возрасте. Оно встречается у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями или алкоголиками. Важным этиологическим фактором является борьба родителей между собой. Среди других фактором - органическое поражение ЦНС, отвергнутость родителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспитание с очень жесткой дисциплиной.

Характеризуются асоциальным поведением. Проявляется у детей старшего школьного возраста и у подростков. Первые проявления наблюдаются в домашней обстановку в виде воровства, лжи, непослушания, агрессии. В дальнейшем нарушения поведения проявляются вне дома - прогулы, плохая успеваемость, правонарушения, акты вандализма, злоупотребление алкоголем и наркотиками, жестокость по отношению к другим людям и животным. Хулиганство. Обычно нарушения поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных семей, неполных семей. Особую роль имеют генетические факторы, поражения мозга, эпилепсия. Прогноз - в половине случаев асоциальное поведение сохраняется во взрослом возрасте.

Гиперкинетическое расстройство.

Гиперактивность проявляется в дошкольном возрасте, когда ребенок начинает ходить. Этиологию связывают с минимальной мозговой дисфункцией. Существенную роль играют генетические факторы Распространенность от 2 до 8 % детей.

Основным признаком этого расстройство относят резко выраженное и упорное беспокойство, непрерывная двигательная активность, неустойчивость внимания. Дети импульсивны, склонны к безрассудным поступкам, особенно подвержены несчастным случаям. Затруднения в учебе связаны с нарушенной способностью к концентрации внимания. Ребенок часто теребит руками и ногами, испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, легко отвлекается, часто слишком много говорит, часто перебивает и не слушает других, часто занимается опасной деятельностью не задумываясь над последствиями. Прогноз как правило благоприятный. Гиперактивность идет на убыль по мере того как ребенок подрастает и поведение нормализуется к 12-20 годам. В пубертатном возрасте она как правило проходит. При тяжелой форме гипреактивности, сопровождающейся неспособностью к учебе или низким интеллектом прогноз плохой. Для лечения используется психотерапия, ноотропы (парицетам, энцефабол, фенибут, пантогам). У большинства пациентов улучшение наступает при приеме психостимуляторов.

Расстройства речи и языка.

У 1% детей к моменту поступления в школу наблюдается серьезное отставание в развитие речевых навыков, 5% детей испытывают трудности, пытаясь сформулировать свои высказывания.

Причины задержки развития речи:

1. умственная отсталость.

2. Глухота и церебральный паралич.

3. Социальная депривация.

4. Детский аутизм.

5. Отсутствие причины.

Возможны 2 типа расстройства речи:

Расстройства рецептивной функции речи - нарушено понимание речи.

Расстройство экспрессивной функции речи - нарушено воспроизведение речи из-за нарушения словообразования. Значительное отставание в развитии речи часто сопровождается другими нарушениями развития. В лечении используются специальные программы обучения речевым навыкам.

Заикание - возникает довольно часто, чаще у мальчиков. Преходящее заикание встречается у 4% детей, стойкое - у 1%. Обычно заикание возникает в возрасте 4-5 лет на фоне нормального психического развития. У 17% больных отмечается наследственная отягощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (испуг, тяжелые внутрисемейные конфликты), и органические (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании более благоприятен, после пубертатного возраста заикание проходит у 90% пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психо-травмирующими ситуациями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты характера). Часто при невротическом заикании присутствуют и другие признаки невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений.

Органическое заикание развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций и при этом присутствуют признаки органической патологии (неврологическая симптоматика. ЭЭГ).

Лечение проводится совместно с логопедом. Релаксирующая терапия, миорелаксанты (мидокалм).

Функциональный энурез.

Большинство детей к 3м 4м годам способно регулировать функцию мочевого пузыря. Ночной энурез может быть первичным - если ему не предшествовал период, когда ребенок контролировал мочеиспускание, и вторичным. Распространенность - среди 5летних детей - 10%, среди 8 летних - 4%, среди 14 летних подростков - 1%. Чаще встречается у мальчиков.

Ребенок может испытывать значительный дисстресс, особенно когда его ругают или наказывают. Это усугубляется определенными ограничениями, связанными с энурезом (невозможность поехать к друзьям или на каникулы).

Этиология.

1. Соматические нарушения (анатомическая или функциональная патология мочевого пузыря, инфекции мочевого пузыря, диабет, эпилепсия)

2. Задержка созревания нервной системы.

3. Генетические факторы 70% детей имею родственников с таким же расстройством.

4. Стрессы у ребенка, приводящие к развитию тревоги.

Ограничение жидкости на ночь, поднимать ребенка в течение ночи, антидепрессанты (амитриптилин), гипноз.

Тикозные расстройства.

Тик - непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (как правило в ограниченной группе мышц), или голосовая продукция. Тики начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики переживаются пациентом как непреодолимые, но могут подавляться в различные периоды времени. Обычные двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, кивки, пожимания плечами, гримасы. Вокальные тики включают в себя откашливания, фырканья, шмыганья, шипение. Моторные тики - поколачивание себя, подпрыгивание и скакание.

Стрессы или тревожное ожидание могут усиливать тики.

С другой стороны поглощенность какой-либо деятельностью ослабляет тики. Невротические тики как правило проходят во время сна, в отличие от органических тиков и синдрома Жиля-де-Туретта.

Этиология.

Основным этиологическим фактором является нарушение нейрохимической регуляции ЦНС, травмы головы.

Временные тики у детей встречаются часто и имеют психогенное происхождение. Начинаются в возрасте 6 7 лет. От 5 до 24% детей школьного возраста переносили временные тики.

Как правило проходят самостоятельно.

Специфические (изолирование) нарушения развития.

Отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи, чтения, письма, счета, двигательных функций.

1. Расстройство навыков чтения (дизлексия). Определяется тем, что степень овладения навыками чтения гораздо ниже уровня, соответствующего возрасту и умственному развитию ребенка. Расстройство навыков чтения обычно не связано с низким интеллектом. Также присутствуют нарушения навыков письма и спеллингования, но в остальном развитие идет нормально. Этим расстройством в основном страдают мальчики. Этиология неизвестна. Часто аналогичные проблемы наблюдаются у других членов семьи, что наводит на мысль о генетической природе заболевания. Наиболее вероятной причиной является нарушение процессов созревания мозга, при котором поражаются некоторые языковые навыки, необходимые при чтении. Среди этой группы детей наблюдается высокая частота поведенческих расстройств. Прогноз как правило благоприятный.

2. Специфическое расстройство навыков счета. Встречается довольно часто. Этиология неизвестна.

3. Специфическое двигательное расстройство. Проявляется неуклюжестью ребенка, расстройствами координации. Дети поздно начинают ходить, самостоятельно есть, одеваться. Часто ломают вещи, плохо справляются с ручным трудом. При определении интеллекта хороший вербальный интеллект. Такие дети часто попадают к психиатру в связи с развитием вторичных эмоциональных расстройств.

Особенности психозов в детском возрасте.

Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается более злокачественным течением и преобладанием негативной симптоматики. Ранние дебюты чаще наблюдаются у мальчиков. Бредовые идеи и галлюцинации бывают редко. Преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефренная симптоматика, расторможенность влечений, или, наоборот пассивность и равнодушие. Нередко дети подбирают для игр неподходящие предметы (провода, ложки, обувь), пренебрегают игрушками. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении психическое развитие происходит ускоренными темпами: дети рано начинают говорить, читать интересуются книгами, не соответствующими их возрасту.

В пубертатном возрасте часто в дебюте шизофрении наблюдается дисморфоманический синдром и деперсонализация.

МДП в раннем детском возрасте не возникает. Аффективные приступы появляются впервые в возрасте 12-14 лет. Дети редко жалуются на чувство тоски. Чаще наблюдаются соматовегетативные расстройства, нарушения сна, аппетита, запоры. Дети становятся вялыми, медлительными, отказываются от игр. Маниакальные состояния более заметны для окружающих. Проявляются активностью, непоседливостью, непослушностью.

2. Гериатрическая психиатрия

Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе внимание в последние 40 лет. Это происходит вследствие роста пожилых людей в популяции. В начале 20 века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли 5% населения. В настоящее время этот показатель достиг почти 15%,причем около трети этой цифры составляют лица старше 75 лет. Ожидается, что доля пожилых людей будет повышаться и далее, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с этим возрастает распространенность деменций и потребность в психиатрической помощи пожилым людям.

Известно, что масса головного мозга в промежутке между 30-70 годами уменьшается на 5%, к 80 годам на 10%. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. По мере старения наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна, более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки, они присутствуют у 80% здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Ишемические повреждения в головном мозгу имеются примерно у половины нормальных людей в возрасте старше 65 лет.

Психология стареющих людей.

Ларошфуко говорил, что в старости люди становятся более глупыми и более мудрыми. Стареть надо уметь, но немногие это умеют. У старых людей снижено самочувствие, самооценка, усиливается чувство малоценности, неуверенности в себе, недовольство собой. Настроение как правило снижено, преобладают тревожные опасения: одиночества, беспомощности, обнищания, смерти. Старики становятся угрюмыми, раздражительными, пессимистами. Интерес к внешнему миру, к новому снижается. Все им не нравится, отсюда - брюзжание, ворчливость. Они становятся эгоистичными и эгоцентричными, круг интересов суживается, появляется повышенный интерес к переживаниям прошлого. Наряду с этим повышается интерес к собственному телу, различным неприятным ощущениям, происходит ипохондризация.

Ослабляется у стариков контроль над своими реакциями, они недостаточно хорошо владеют собой. В интеллектуальной деятельности в большей степени страдают внимание и память. Ослабевает способность к концентрации внимания, суживается объем внимания. Самыми характерными являются жалобы на снижение памяти. В основном страдает кратковременная память, касающаяся недавних событий. Все эти изменения делают всех стариков в какой-то степени похожими друг на друга.

Но было бы неправильным думать, что данные изменения в одинаковой степени имеют место у всех людей в старости. Известно, что многие люди до глубокой старости сохраняют свои личностные особенности и творческие возможности. Следует учитывать, что степень выраженности регрессии памяти и интеллекта зависит от исходного качества этих функций в молодом возрасте, а также от упражнений в течение жизни.

Основные психопатологические синдромы.

1. аффективные расстройства.

2. Бредовые расстройства.

3. Состояния слабоумия.

4. Расстройства сознания.

Депрессивное расстройство в поздние годы жизни представляет собой распространенное явление. Частота депрессий составляет около 10% у людей старше 65 лет, а 2-3% страдают тяжелой депрессией. Наиболее высокая первичная заболеваемость тяжелыми депрессивными расстройствами отмечается в возрасте от 50 до 65 лет. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством.

Клинические особенности депрессий. В пожилом возрасте чаще наблюдается депрессия с преобладанием тревожной тоски, тревожных ожиданий, беспокойства. Часто сопровождается бредом вины, самообвинения, разорения, обнищания. Больные тревожны. Не могут сидеть на месте, считают, что окружающие осуждают их, обвиняют во многих преступлениях, что им грозит суд, наказание. Утверждают, что не зря считают преступниками, они действительно виноваты и заслуживают наказания. Затем по мере усугубления депрессии, считают, что наказание коснется не только их, но и родных, просят наказать их, не трогать семью. Часто наблюдаются ипохондрический бред, доходящий до уровня бреда Котара, считают, что у них неоперабельный рак, опухоль. Утверждают, что желудок, кишечник атрофировался, не работает, внутренних органов нет совсем, пища поступает прямо в грудную полость, стула нет, и не будет, что они все иссохли, от них осталась одна оболочка. Часто отказываются от еды, склонны к членовредительству. Суицидные тенденции таких больных очень опасны, так как отсутствует психомоторная заторможенность, больные тщательно продумывают способ самоубийства, который оказывается затем совершенно неожиданным для окружающих. Больные с бредом отрицательного могущества утверждают, что они самые страшные преступники, которым нет прощения, все страдают из-за них, гибнут только от их взгляда.

Довольно часто наблюдаются множественные сенестопатии, что приводит к ипохондризации. Депрессии часто носят затяжной характер и длятся годами и плохо поддаются лечения антидепрессантами. Иногда требуется применение ЭСТ.

Бредовые расстройства - довольно часто наблюдаются у больных пожилого возраста. Инволюционный параноид - характеризуется бредом «бытовых отношений» (бред малого размаха). Возникает после 45-50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к усложнению. Больные утверждают, что соседи приносят им материальный ущерб (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятным запахом, стараются избавиться от них. Либо в бредовые переживания включают сослуживцев по работе, которые досаждают и преследуют их во главе с начальником.

Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Могут наблюдаться иллюзии и галлюцинации, (больные чувствуют запах газа, слышат в посторонних разговорах оскорбления в свои адрес, ощущают в теле признаки нездоровья). К заболеванию предрасполагает одиночество в старости, слепота, глухота.

Типичными являются высказывания, что соседи проникают в комнату без их ведома, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд, пытаются отправить их специально в психиатрическую больницу, чтобы завладеть их комнатой. При оценке служебной ситуации больные утверждают что начальник и часть сослуживцев настроены к ним враждебно, намеренно поручают им самую трудную работу, чтобы доказать их несостоятельность, уволить. Обычно больные стараются защититься от преследования дополнительными замками, прячут продукты в специальных тайниках, часто проветривают комнату «от газов». Некоторые высказывания выглядят правдоподобно и вводят в заблуждение окружающих. Часто родственники вместе с больным обращаются в милицию, пока наконец высказывания не становятся нелепыми и болезнь становится очевидной.

Прогноз неблагоприятен. Бредовые идеи носят инертный стойкий характер, этому способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга Часто бред сохраняется в течение многих лет, иногда пожизненно. Обращает на себя внимание, что при такой устойчивости бреда, не тенденции к расширению круга включенных в него лиц, бред однообразен. Больные эмоционально сохранны, остаются живыми, теплыми и заботливыми по отношению к близким.

Состояние слабоумия (деменции).

В соответствие с этиологией и патологией деменции делятся на 3 группы:

1. Деменция типа Альцгеймера. Это самый распространенный тип деменции.

2. Мультиинфарктная деменция. Обусловлена множественным инфарктами в головном мозге.

3. Деменции, вызванные другими причинами (инфекции, нарушения обмена веществ).

Болезнь Альцгеймера.

Впервые описана Альцгеймером в 1906 году. Распространенность - 15% лиц старше 65 лет.

Чаще болеют женщины. В основе диффузная атрофия коры головного мозга, c преимущественным поражением височных и теменных долей.

Наследственная предрасположенность (наследование по аутосомно-доминантному типу), избыток алюминия, снижение синтеза ацетилхолина.

Выделяют

1. БА с ранним началом (45-65 лет) с быстро прогрессирующим течением. (2 типа).

2. БА с поздним началом (старше 65 лет) с более доброкачественным течением (1 тип).

Начало постепенно - с нарушений памяти, перестают справляться с обязанностями, повседневными делами. Нарушается пространственная ориентация, в результате чего больные оказываются беспомощными в родном городе, теряют дорогу домой, блуждают. На ранних стадиях у больных присутствует критика, осознают свою несостоятельность. Очень быстро возникает апраксия (алексия, аграфия, акалькулия). Постепенно происходит нарушение всех психических функций: памяти, интеллекта, расстройства влечений, эмоций. Тотальное слабоумие. Эмоциональное оскудение, утрата высших эмоций и растормаживание низших. Могут быть бредовые идеи преследования, ущерба. Нивелировка личностных черт. Расстройства памяти нарастают в соответствии с законом Рибо. Амнестическая дезориентировка, амнестическая афазия. «Сдвиг жизни в прошлое». Днем сонливы и пассивны. К вечеру становятся суетливы, собирают вещи, пытаются выйти. На терминальной стадии больные не способны самостоятельно вставать, садиться, из-за повышенного мышечного тонуса находятся в эмбриональной позе.

Смерть через 5- 8 лет от сопутствующих заболеваний.

Мультиинфарктная деменция.

Развивается при церебральном атеросклерозе. Чаще встречается у мужчин. Средний возраст 50-65 лет. В начале жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Затем нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, Корсаковский синдром. Формируется лакунарная деменция, сохраняется ядро личности (т.е. высшие эмоции - морально-этические, чувство такта, стыда, дистанции), критиче-ское отношение к болезни. Становятся тревожны, подавлены, пытаются скрыть свой дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типично эмоциональное слабодушие, слезливость, сентиментальность. Мышление становится тугоподвижным, торпидным, конкретным.

Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по тиру острой сосудистой спутанности.

Быстрому развития слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Выявляется выраженная органическая патология. Расширение желудочков с областями инфарктов мозга.

Лечение деменций.

Нейролептики, антидепрессанты. Холинэргические препараты (глиатилин), стимуляторы синтеза ацетилхолина (пирацетам), ноотропы, сосудистые препараты, антиагреганты (аспирин, трентал). При нарушениях мозгового кровообращения (церебролизин).

Расстройства сознания.

Делирий. Обусловлен физическими причинами (пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, гипокалиемия).

Старческий (ложный) делирий, состояния сосудистой спутанности.

3. Методики и результаты исследования

Для исследования выраженности личностной и ситуативной тревожности, а также структуры тревожности каждого испытуемого использовалась методика ИТТ (интегративный тест тревожности).

Для исследования исходного социально-психологического стресса больных использовался метод цветовых выборов (МЦВ). Метод цветовых выборов, представляющий собой модифицированный восьмицветовой тест Люшера, позволяет определить личностные особенности человека в конкретной ситуации, а также характеризует ситуативную реакцию и ситуативное состояние испытуемого.

Таким образом, назначение обеих методик (ИТТ и МЦВ) обеспечивает реализацию поставленных задач.

Методики:

1. Клиническое интервью составлялось на основании обзора литературных материалов и преследовало две цели: верификация данных, полученных тестовыми методиками, а также получение общей оценки личностных диспозиций участников исследования. Интервью состоит из 5 блоков:

Знакомство, установление контакта, снятие напряжения у больного.

Подтверждение анамнестических данных.

Выявление преморбидных особенностей личности.

Выявление наличия психологических конфликтов и их специфики.

Выявление особенностей внутренней картины болезни.

Особенности реакции на диагноз « рак », выявляемый с помощью интервью, были выделены на основании обзора литературных материалов по

психологическим особенностям онкологических больных.

Их было выделено 15:

1. Чувствительность;

2. Зависимость;

3. Независимость;

4. Активность;

5. Пассивность;

6. Агрессивность;

7. Уверенность;

8. Раздражительность;

9. Алекситимия;

10. Интрапунитивность;

11. Недоверчивость;

12. Депрессия;

13. Расстройство сна;

14. Тревожность;

15. Потребность в эмпатии;

Общее время беседы по клиническому интервью составляло 40-60 минут.

2. Методика «Личностный дифференциал»применяется в ситуации, когда требуется количественно описать индивидуальное отношение испытуемых к каким-либо аспектам его окружения или внутреннего мира. Этот метод позволяет моделировать личность не как совокупность формальных измерений, а как систему личностных смыслов или отношений. ЛД представляет собой набор биполярных семибалльных шкал, описывающих три фактора: «оценка» (О), «сила» (С), «активность» (А). Для шкал (факторов) ЛД характерно существенное ограничение, состоящее в «размытости» используемых сочетаний стимулов и шкал; составляется таким образом, чтобы не допустить такого сочетания, при котором ответы испытуемого были бы буквальными, отражающими объективные качества, а не субъективные отношения к ним испытуемых.

Измерения проводятся в отношении показателей: «Я», «Болезнь» и «Здоровье». Для расчета оценки сдвига значений между показателями «Я» и «Болезнь», «Я» и «Здоровье», а также «Болезнь» и «Здоровье», рекомендуется применять формулу D (ab) :

D(ab)=(О1-О2)2+ (С1-С2)2+ (А1-А2)2, где

О1 и О2- значения по фактору О,

С1 и С2 - значения по фактору С,

А1 и А2 - значения по фактору А.

3. Методика ИТТ (интегративный тест тревожности)

Методика разработана в лаборатории клинический психологии Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (авторы: д.мед. наук, проф. Л.И.Вассерман, канд.психол.наук А.П. Бизюк, канд. мед.наук Б.В. Иовлев).

Интегративный тест тревожности представляет собой экспресс-диагностический клинико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики (основные шкалы ИТТ) у подростков и взрослых.

Одной из основных особенностей ИТТ является его многомерность, которая реализуется путем выделения 6 дополнительных субшкал, раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния, определяемого тестом: эмоциональный дискомфорт, астенические и фобические компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой ситуативной и личностной тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные структуры.

Субшкала «Эмоциональный Дискомфорт» (ЭД) отражает наличие эмоциональных расстройств, сниженный эмоциональный фон или неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональную напряженность, элементы ажитации.

Субшкала «Астенический Компонент Тревожности» (АСТ) отражает наличие усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости.

Субшкала «Фобический Компонент Тревожности» (ФОБ) отражает ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. Испытуемые с пиком по данной шкале не всегда могут сформулировать источник своих тревог и в беседе апеллируют главным образом к феноменологии «хронических» страхов, периодически возрастающих в зависимости от внутреннего состояния или обострения внешней ситуации.

Четвертая вспомогательная шкала - «Тревожной Оценки Перспектив» (ОП) - тесно связана с предыдущей, на здесь отчетливо прослеживается проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Пятая вспомогательная шкала обозначена как «Социальные Реакции Защиты» (СЗ), что связано с проявлениями тревожности в сфере социальных контактов или с попытками испытуемого рассматривать социальную сферу как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе.

Противопоказаний к применению ИТТ практически не существует, за исключением тех, что являются общими для использования других тестовых методик.

4. Метод цветовых выборов: модифицированный восьмицветовой тест Люшера

Метод цветовых выборов представляет собой адаптированный вариант цветового теста Люшера. Разработчик оригинального варианта данного теста Макс Люшер. Методика адаптирована Л.Н.Собчик (2002).

Метод относится к классу проективных методик и предназначен для выявления состояния индивида как реакции на конкретную ситуацию в рамках присущего ему типа реагирования. Метод является эффективным также приизучении неосознаваемых тенденций и динамики состояния.

Тест Люшера в оригинале представлен в двух вариантах: полное исследование с помощью 73 цветовых таблиц и краткий тест с использованием восьмицветового ряда. Лаконичность и удобство применения восьмицветового ряда является большим преимуществом сокращенного варианта.

Цвета разделяются на основные (1 - темно-синий; 2 - сине-зеленый; 3 - оранжево-красный; 4 - светло-желтый) и дополнительные, среди которых 7 (черный) и 0 (серый) - ахроматические, а 5 (фиолетовый) и 6 (коричневый) - смешанные. Основные цвета символизируют базисные психологические потребности. Интерпретация результатов осуществляется на основании разбиения цветовых выборов на функциональные пары.

Кроме того, МЦВ позволяет оценить интенсивность тревоги испытуемого по шкале от 0 до 12 баллов. Интенсивность тревоги измеряется количеством знаков «!». Наличие в цветовом ряду 1,2,3 или 4 цветов на 6-1 позиции оценивается как один знак «!», на 7- как два «!!», на 8-й как три «!!!».

Если 6, 7 или 0 цвет находится на 3-м месте- это «!», если на втором- «!!», на первом - «!!!». Таким образом, тревога в целом оценивается суммой знаков «!».

Организация психодиагностического обследования

Первым этапом психодиагностического обследования являлось изучение истории болезни пациента с целью выяснения клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни, сопутствующих заболеваний и прочих анамнестических данных.

Следующим этапом обследования являлась клиническая беседа, целью которой было установление эмоционального контакта с пациентом и оценка его индивидуально-личностных особенностей как психодиагностического контекста обследования.

Оценка исходного уровня социально-психического стресса и особенности эмоционального реагирования больных на болезнь осуществлялась в первый-второй день поступления больного в стационар (в период дополнительного обследования, верификации диагноза) с использованием следующих методик:

Клинического интервью, методика личностного дифференциала (ЛД), интегративный тест тревожности (ИТТ) и метода цветовых выборов Люшера (МЦВ)

Выводы

Задача оценки эмоционального реагирования как предположительно влияющего на отношение к своей болезни реализовывалась в первые два дня поступления больного в стационар. Выбор указанного периода обусловлен тем, что у больного в данный период можно наблюдать всю гамму эмоциональных проявлений, т.к. во-первых, больной оторван от привычного окружения и остается как бы один на один с болезнью. Во-вторых, прошло время паники, и пациент с большей достоверностью может рассказать о своих чувствах. В-третьих, это период когда перед больным стоит нелегкая задача пройти весь объем лечения.

Особенности психодиагностического исследования определялись условиями его проведения, характерными для стационарного режима. Кроме того, учитывая особенности пациентов, их невысокий образовательный уровень, повышенную астенизацию, в том числе, и в силу возрастных особенностей (возраст испытуемых составляет от 6 до 76 лет), мы сочли необходимым формировать батарею психодиагностических методик таким образом, чтобы она, отвечая требованиям адекватности поставленным задачам, одновременно была доступной для выполнения именно данной категорией испытуемых. Это определило выбор методов преимущественно экспресс-диагностики.

Таким образом, логика реализации задач исследования определила последовательность этапов проведения исследования: изучение истории болезни, установление эмоционального контакта с помощью клинической беседы, диагностический этап исследования, включающий использование методик ЛД, ИТТ и МЦВ. Особенности исследования определялись условиями стационарного режима пребывания пациентов в отделении.

Список использованной литературы

1. Кузікова, С. Б. Теорія і практика вікової психокорекції: Навчальний посібник. - Суми: Університетська книга, 2006. - 383 с.

1. Кутішенко, В. П. Вікова та педагогічна психологія: (Курс лекцій): Навчальний посібник. - К. : Центр навчальної літератури, 2005. - 125 с.
2. Леонгард, Карл. Акцентуированные личности: монографія. - К.: Выща шк., 1989. - 374, с.
3. Психология возрастных кризисов: Хрестоматия /Сост. К. В. Сельченок. - Минск: Харвест, 2003. - 557, с.
4. Практикум по возрастной и педагогической психологии: Учеб. пособие для пед. ин-тов. - М. : Просвещение, 1987. - 254, с.
5. Толстых, А. В. Возрасты жизни: монографія. - М.: Мол. гвардия, 1988. - 221, с.
6. Шаповаленко, И. В. Возрастная психология: (Психология развития и возрастная психология): Учебник для студ. вузов. - М. : Гардарики, 2005. - 349, с.
7. Шихи, Гейл. Возрастные кризисы = Passages: Ступени личностного роста / Гейл Шихи,; Гейл Шихи; Пер. с англ. А.В.Шамрикова. - СПб.: Ювента, 1999. - 434, с.

А теперь еще о некоторых особенностях реагирования на болезнь в возрастном аспекте. Оказывается, в молодом возрасте, когда человек вообще редко болел, да и то такими «пустяками», как грипп, ОРЗ и т. п., чаще всего встречается либо вполне адекватный тип реагирования на возникшую более серьезную соматическую болезнь, либо даже (чаще) недооценка ее, переоценка своих возможностей.

Детей и подростков вообще редко тревожат переживания самого факта болезни, угрозы личному существованию. Исключение составляет лишь одна патология - та, что связана с возникновением косметических дефектов. В этих случаях нередко возникают реакции явно переоценочного типа, когда малейший дефект представляется серьезнейшим препятствием для дальнейших успехов в жизни...

Ведь, как известно, для подросткового и юношеского возраста особенно характерно преувеличенное внимание к своей внешности. И многие вполне психически здоровые молодые люди бывают очень недовольны ею. Вспомните хотя бы следующие строки из автобиографической трилогии Л. Н. Толстого. «Я был стыдлив от природы, но стыдливость моя еще увеличивалась убеждением в моей уродливости. А я убежден, что ничто не имеет такого разительного влияния на направление человека, как наружность его, и не столько самая наружность, сколько убеждение в привлекательности или непривлекательности ее».

Вот и получается, что у подростка или юноши интровертированного типа с эмоциональной лабильностью, с тревожно-мнительными чертами характера уже небольшой косметический дефект становится жизненной проблемой номер один. И тогда он ежедневно по многу раз рассматривает себя в зеркале, вздыхает, настроение у него постоянно сниженное. Иной раз такая затяжная гиперреакция может перерасти в особый род невроза, именуемого дисморфофобией (боязнь изменения своей внешности), когда возникает навязчивый страх, связанный с переоценкой имеющихся физических недостатков. В таких случаях говорят о «синдроме Квазимодо».

Для людей пожилых подобного рода косметические дефекты чаще всего не представляют темы для размышлений. Но зато каждое более или менее длительно текущее заболевание нередко тоже формирует переоценочного характера реакцию, которая может идти в двух направлениях. Первое связано с личностными витальными (жизненными) аспектами: страх за возможные последствия возникшего заболевания для существования организма и его биологической полноценности, вплоть до страха смерти. Второе - в основном с размышлениями над тем, к каким последствиям социального характера может привести болезнь: страх оказаться неспособным к продолжению своей профессиональной деятельности, увольнения со службы и т. д.

У людей еще более старшего возраста нередко наблюдается недооценка имеющегося страдания. И в этом большую роль играют как общее снижение реактивности всего организма недостаточной выраженностью самих симптомов заболевания, так и те психические изменения в старческом возрасте, которые ведут к снижению критики, к интеллектуальному оскудению.